Никита Соловей
1. При гриппе, в отличие от других острых респираторных заболеваний, на первый план в клинике выходит высокая лихорадка (температура обычно всегда выше 38,0) и выраженный интоксикационный синдром (выраженная общая слабость, разбитость, боли в мышцах, суставах, сильная головная боль, светобоязнь, боли при движении глазных яблок, слезотечение). Именно из-за выраженной интоксикации пациент с гриппом и ищет помощь у врача.
2. Катаральные проявления чаще в виде сухого кашля из-за развивающегося трахеита не превалируют в первые часы, иногда дни заболевания, и отступают в клинике на второй план. У части пациентов (особенно маленьких детей) могут быть гастроинтестинальные проявления (тошнота, рвота, диарея, боли в животе).
3. Отсутствие COVID-19 по данным лабораторных обследований при наличии вышеуказанной симптоматики может наводить на мысль о гриппе.
4. Грипп страшен прежде всего своими осложнениями. Вне пандемического гриппа редко развиваются первично-гриппозные пневмониты (то, что мы сейчас видим при COVID-19 у большинства пациентов), но не редки бактериальные осложнения (вирусно-бактериальная и постгриппозная бактериальная пневмонии, бактериальные инфекции дыхательных путей других локализаций). Есть и внелегочные осложнения (миокардиты, декомпенсация ранее существовавших болезней, миозиты и рабдомиолиз и т.д.).
5. Осложнения и летальные исходы при гриппе преимущественно регистрируются у пациентов группы риска.
К ним относятся:
- дети до 2 лет,
- взрослые 65 лет и старше,
- беременные женщины на любом сроке и родильницы в течение 2 недель после родов,
- пациенты с практически любыми хроническими заболеваниями: бронхолегочными, сердечно-сосудистыми (исключая изолированную АГ), метаболическими, неврологическими, гематологическими, хронической болезнью почек, циррозом печени, злокачественными новообразованиями,
- иммунокомпрометированные пациенты: медикаментозная иммуносупрессия, продвинутые стадии ВИЧ и т.д.,
- пациенты моложе 18 лет, длительно получающие аспирин или салицилат-содержащие лекарственные средства,
- пациенты с патологическим ожирением (индекс массы тела 40 и более),
- лица, постоянно проживающие в домах-интернатах, учреждениях длительного ухода.
6. Большинство пациентов с неосложненным гриппом могут успешно лечиться амбулаторно.
Признаки при гриппе, требующие обязательной госпитализации:
- высокая температура тела на протяжении 3 дней и более, плохо купирующуюся стандартными дозами жаропонижающих лекарств,
- одышка при небольшой физической активности или в покое, затруднение дыхания (диспноэ),
- цианоз кожных покровов и слизистых,
- наличие кровянистой мокроты, боли в груди,
- выраженное изменение психического статуса (возбуждение или патологическая сонливость),
- мучительный непрекращающийся сухой кашель (часто маскирует одышку),
- выраженное снижение артериального давления.
7. Грипп можно подтвердить лабораторно, исследуя респираторные смывы методом ПЦР либо методами детекции антигена возбудителя — ИХА, РИФ и т.д. (подходы аналогичны как при COVID-19).
8. В Беларуси существует единственный препарат, обладающий противогриппозным действием, — ингибитор нейраминидазы осельтамивир (известный под торговыми наименованиями разных производителей как Тамифлю, Флустоп, Осельтамивир, Осельтамивир-ЛФ, Флукапс). Последний вариант стал выпускаться в капсулах по 45 и 30 мг, что позволяет давать его детям. Кроме того, суспензию для детей можно приготовить и из капсулы оригинального осельтамивира (Тамифлю), как — рассказано в инструкции по применению. Согласно международным рекомендациям во многих странах мира осельтамивир при наличии показаний успешно используется у детей, начиная с 2 недель жизни.
9. Все другие лекарства, в том числе иммуномодуляторы, позиционируемые некоторыми производителями как противогриппозные, не обладают доказанной клинической эффективностью при гриппе и не должны назначаться для его лечения. Их нет в международных протоколах лечения гриппа и в клинических протоколах по инфекционным заболеваниям в Беларуси.
10. Осельтамивир необходимо назначать как можно раньше детям и взрослым с подтвержденным или предполагаемым гриппом, независимо от факта наличия или отсутствия противогриппозной вакцинации в текущем году, которые:
1) госпитализированы (независимо от длительности заболевания перед госпитализацией),
2) имеют тяжелое, прогрессирующее или осложненное течение заболевания (независимо от длительности заболевания перед его выявлением),
3) являются группой риска по тяжелому, осложненному течению гриппа.
Кроме того, согласно рекомендациям Американского общества инфекционных болезней 2019 года этиотропная терапия гриппа может назначаться на усмотрение врача детям и взрослым с подтвержденным или предполагаемым гриппом, которые не относятся к группе риска по осложненному течению гриппа, но при этом являются:
- амбулаторными пациентами с длительностью заболевания менее 48 часов до момента обращения за медицинской помощью (в этом случае мы можем предупредить дальнейшее развитие инфекции, существенно улучшить качество жизни пациента и сократить временную нетрудоспособность),
- амбулаторными пациентами, имеющими членов семьи, которые находятся в группе высокого риска тяжелого и осложненного течения гриппа в случае их инфицирования (особенно с иммунодефицитными состояниями),
- медицинскими работниками, оказывающими помощь пациентам с высоким риском тяжелого и осложненного течения гриппа.
11. Начало приема осельтамивира в первые 36-48 часов от первых признаков гриппа в большинстве случаев позволяет оборвать дальнейшее развитие инфекции. Однако при тяжелом и осложненном течении болезни даже позднее назначение осельтамивира все равно улучшает клинические исходы болезни. Стандартный курс приема препарата — 5 дней (1 упаковка для 1 пациента на 1 курс).
12. Всем беременным женщинам с гриппом в любом триместре беременности показано назначение осельтамивира в стандартном режиме дозирования как можно раньше от появления первых признаков заболевания. Множество проведенных крупных исследований не продемонстрировали какого-либо негативного влияния осельтамивира на течение беременности и на ребенка, чего не скажешь о перенесенном гриппе.
13. Длительное время применявшийся противогриппозный препарат римантадин в настоящее время бесполезен и не должен назначаться, так как у превалирующих вариантов вируса гриппа А/H1N1 и вируса гриппа В к нему имеется природная нечувствительность, а грипп A/H3N2, также встречающийся в популяции, в большинстве случаев обладает приобретенной резистентностью.
14. При лечении гриппа крайне важен адекватный питьевой режим (аналогично — при лечении COVID-19). Это позволяет существенно уменьшить симптоматику болезни (в том числе выраженную головную боль) и избежать осложнений. Суточная потребность в жидкости составляет 20-30 мл/кг веса + 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры тела свыше 37 градусов.
15. Антибиотики при гриппе не используются рутинно. Решение о их назначении должно приниматься врачом на основе выявления признаков присоединения бактериальной инфекции.
16. Единственным высокоэффективным методом профилактики тяжелого и осложненного гриппа является ежегодная вакцинация, наиболее эффективны четырехкомпонентные вакцины (содержат антигены двух циркулирующих в популяции типов вируса гриппа А и двух линий гриппа В). Почему важно продолжать противогриппозную вакцинацию во время пандемии COVID-19 уже объяснялось ранее. Вакцинация обязательна всем пациентам из группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа. У детей она проводится первый раз в жизни двухкратно с интервалом в 1 месяц, и возможна уже с 6 месяцев жизни.
17. Женщины, у которых беременность протекает во время сезона гриппа, должны обязательно быть вакцинированы против гриппа, начиная со II триместра беременности.
Беременным женщинам, принадлежащим к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа, вакцинация может проводиться независимо от срока беременности.
Имеющиеся доказательные данные свидетельствуют, что у беременных женщин, переносящих грипп, статистически значимо чаще отмечаются осложненное течение беременности и родов, мертворождения, преждевременные роды, выше вероятность наступления неблагоприятного исхода заболевания, особенно во II-III триместрах беременности, чаще развиваются осложнения.
В то же время ряд опубликованных исследований и мета-анализов демонстрируют, что противогриппозная вакцинация во время беременности является безопасной, не ассоциирована с какими-либо побочными эффектами для матери или плода, не влияет на течение беременности и родов, обеспечивает протективный эффект для новорожденного в течение первых 6 месяцев жизни.
18. Вакцинация против гриппа может продолжаться даже во время циркуляции данного вируса в популяции людей. Однако оптимально ее выполнить заблаговременно, так как для выработки адекватного иммунного ответа необходимо в среднем 14 дней. При этом даже частичный иммунитет через несколько дней после введения вакцины может ослабить симптоматику и уменьшить вероятность осложнений гриппа.
Не болейте!
